Colesterol alto

O que é colesterol?#

Colesterol é uma gordura que circula no sangue e é necessária ao corpo, porque entra na formação das células e de alguns hormônios. O problema não é ele existir, é o excesso de colesterol ao longo dos anos.

Qual a diferença entre LDL e HDL?#

No exame aparecem vários números. Os principais:

• LDL, conhecido como colesterol ruim. É o que se deposita na parede das artérias. O principal alvo do tratamento.
• HDL, conhecido como colesterol bom. Ajuda a retirar gordura da circulação.
• Triglicerídeos: outro tipo de gordura, muito ligado a açúcar, álcool e peso.
• Colesterol total: a soma. Isolado, diz pouco.

Chamar um de bom e outro de ruim é uma simplificação útil que utilizamos para organizar metas e orientações.

O colesterol é sempre ruim?#

Não. O corpo precisa de colesterol e produz a maior parte dele sozinho, no fígado. Ele entra na formação das membranas das células, de hormônios como o estrogênio e a testosterona, da vitamina D e dos ácidos biliares, que ajudam na digestão das gorduras.

O problema é o excesso de colesterol circulando por anos. E aqui está o ponto que costuma surpreender: a maior parte do colesterol do seu sangue não veio do que você come, foi o seu próprio fígado que fabricou.

Como o colesterol alto faz mal?#

O LDL em excesso atravessa a parede das artérias e se acumula ali. O organismo reage a esse acúmulo com uma inflamação, e o conjunto vai formando a placa de gordura, que estreita a artéria ao longo dos anos.

Esse processo é silencioso e lento, de décadas. Ele não dói e não dá aviso, porém gera consequências: angina, infarto, AVC ou dificuldade de circulação nas pernas.

Colesterol alto dá sintoma?#

Não. Nenhum. É descoberto em exame de sangue, ou, infelizmente, quando já causou um problema como infarto ou AVC. Por isso o exame de rotina tem valor mesmo em quem se sente bem.

Há uma exceção rara: pessoas com uma forma hereditária de colesterol muito alto podem apresentar depósitos de gordura visíveis na pele, nos tendões ou ao redor dos olhos.

O que aumenta o colesterol?#

• Herança genética, que pesa mais do que a maioria das pessoas imagina
• Alimentação
• Excesso de peso
• Sedentarismo
• Diabetes e alterações da tireoide
• Alguns medicamentos

Existem pessoas magras, se alimentam bem e fazem exercício, com colesterol alto por razão genética. Colesterol alto não é sinônimo de descuido.

Que doenças podem elevar o colesterol?#

Em parte dos casos, o colesterol alto é consequência de outra condição, e tratá-la já melhora o exame. As mais comuns:

• Hipotireoidismo, a tireoide funcionando abaixo do normal
• Diabetes tipo 2 e resistência à insulina
• Doença dos rins
• Doença do fígado, incluindo a gordura no fígado
• Alguns medicamentos, como corticoides, alguns diuréticos e determinados imunossupressores

É por isso que, diante de um colesterol muito alterado, costumo pedir alguns exames além do perfil lipídico. Achar uma causa tratável muda a conduta.

Sou magro e me alimento bem. Por que meu colesterol está alto?#

Porque boa parte do colesterol é fabricada pelo próprio corpo. Existe gente magra, ativa e com boa alimentação que tem colesterol alto, e existe o contrário.

Quando o LDL está muito elevado, principalmente em pessoas jovens ou com vários casos de infarto precoce na família, investigamos a hipercolesterolemia familiar, uma condição hereditária em que o colesterol se mantém alto desde o nascimento. Ela afeta cerca de 1 em cada 250 a 300 pessoas, o que a torna uma das causas hereditárias mais comuns de doença cardiovascular.

A suspeita aparece com LDL acima de 190, ou acima de 160 quando há história familiar. O diagnóstico é importante porque muda a conduta: nesses casos o tratamento começa cedo, às vezes ainda na infância e o rastreamento se estende aos familiares.

Digo isso sempre no consultório: colesterol alto não é sinônimo de descuido. Tratar o paciente como culpado atrapalha o tratamento.

O colesterol muda com a menopausa?#

Muda, e esse é um ponto pouco comentado. Com a queda do estrogênio, o LDL tende a subir, o HDL a cair e a lipoproteína (a) pode aumentar. É comum a mulher passar a vida com exames bons e ver o colesterol piorar nessa fase, sem ter mudado nada na alimentação.

Por isso a menopausa é um bom momento para reavaliar o risco cardiovascular como um todo, e não apenas repetir o exame.

O que é a lipoproteína (a)?#

É uma partícula parecida com o LDL, porém mais aterogênica, ou seja, com maior capacidade de formar placa. O nível dela é determinado quase inteiramente pela genética e muda pouco com alimentação ou exercício.

Por ser estável ao longo da vida, basta medir uma vez. Quando vem elevada, ela funciona como um agravante e pode deslocar a pessoa para uma faixa de risco maior, mudando a meta de LDL.

E os triglicerídeos?#

São outro tipo de gordura no sangue, com causas um pouco diferentes. Sobem principalmente com açúcar, bebida alcoólica, excesso de peso, diabetes descontrolado e alguns medicamentos.

Quando estão muito altos, deixam de ser apenas uma questão cardiovascular e passam a oferecer risco de pancreatite, uma inflamação grave do pâncreas. Nesses casos, o tratamento é mais urgente.

Como se avalia?#

Com um exame de sangue chamado perfil lipídico, que mede colesterol total, LDL, HDL e triglicerídeos. Em parte dos casos, o médico também pede ApoB e lipoproteína (a).

Mas o número sozinho não decide nada. O mesmo LDL pode ser aceitável em uma pessoa e alto demais em outra. O que muda é o risco cardiovascular, calculado juntando idade, sexo, pressão, tabagismo, diabetes, história familiar e, quando necessário, exames de imagem.

Preciso estar em jejum?#

Na avaliação inicial, não. É possível coletar sangue sem jejum. O laboratório informa no laudo se o exame foi feito com ou sem jejum.

O jejum de 12 horas entra em situações específicas, principalmente quando os triglicerídeos vêm muito elevados na amostra sem jejum, acima de 440. Aí uma nova coleta em jejum costuma ser pedida.

Em crianças e adolescentes, a orientação é diferente: a coleta é feita com jejum de 8 a 9 horas.

A partir de que idade devo fazer o exame?#

Em adultos, o perfil lipídico faz parte da avaliação de rotina, e a frequência depende do seu risco e do que os exames anteriores mostraram.

O que costuma surpreender é a recomendação para crianças e adolescentes. A aterosclerose começa cedo, é indicado rastreamento universal entre 9 e 11 anos e novamente entre 17 e 21 anos, independentemente da história familiar.

Entre 2 e 8 anos e entre 12 e 16 anos, o rastreamento é feito de forma seletiva, em crianças com fatores de risco: história familiar de colesterol muito alto ou de doença cardiovascular precoce, excesso de peso, diabetes, pressão alta ou tabagismo.

De quanto em quanto tempo repetir?#

Depois de iniciar o tratamento ou ajustar a dose, o exame é repetido cerca de 4 semanas depois, para ver se a meta foi alcançada.

Uma vez na meta, a orientação é repetir anualmente. A exceção é quando há dúvida sobre o uso correto do remédio ou suspeita de efeito adverso, e aí o intervalo é menor.

Que exames ajudam a decidir?#

Utilizar exames complementares ajuda a definir metas e tratamento. O escore de cálcio mostra se já existe calcificação nas artérias do coração. O Doppler de carótidas avalia se as artérias do pescoço apresentam placas de gordura. Encontrar ou não encontrar placa muda a conversa sobre tratar.

Como é tratado?#

Começa pela alimentação, pelo peso e pela atividade física, que também melhoram pressão, glicose e triglicerídeos. Só que, quando o componente genético é forte, esses ajustes reduzem pouco o LDL. Nesses casos, vale iniciar medicamento.

O que muda de verdade na alimentação?#

Alguns ajustes têm mais efeito que outros. Os que realmente pesam:

• Reduzir gordura saturada, presente em carnes gordas, embutidos, manteiga, queijos amarelos e frituras
• Eliminar gordura trans, ainda presente em alguns produtos industrializados
• Aumentar fibras, com aveia, feijão, lentilha, frutas e verduras
• Incluir boasgorduras, como azeite, abacate, castanhas e peixes
• Reduzir açúcar e álcool, que pesam especialmente nos triglicerídeos

E o ovo?#

O ovo foi acusado injustamente por décadas, não é proibido, deve-se evitar excessos. O colesterol que vem da alimentação tem impacto bem menor do que se pensava, porque o corpo compensa produzindo menos quando recebe mais. O que mais influencia o LDL é a gordura saturada, não o colesterol do prato.

Para a maioria das pessoas, o ovo pode fazer parte da alimentação. Quem tem colesterol muito alto ou hipercolesterolemia familiar merece uma orientação individual.

Existem outros remédios além da estatina?#

Sim, e isso importa para quem não tolera estatina ou não atinge a meta só com ela. Os principais: ezetimiba, que reduz a absorção de colesterol no intestino e costuma ser associada à estatina; ácido bempedoico, uma opção para quem tem intolerância muscular; e os inibidores de PCSK9, como o evolocumabe e o inclisirana, medicamentos injetáveis de alta potência, reservados a casos selecionados.

O que significa prevenção primária e secundária?#

São dois termos que você pode ouvir na consulta e que mudam tudo na definição da meta.

Prevenção primária é cuidar do colesterol em quem ainda não teve nenhum evento, para que ele não aconteça. Prevenção secundária é cuidar depois de um infarto ou AVC, para evitar o próximo.

Quem está em prevenção secundária já demonstrou, na prática, que tem doença nas artérias. Por isso as metas nesse grupo são bem mais rigorosas, e o tratamento costuma ser mais intenso desde o início.

Qual é a minha meta de LDL?#

Não existe um número igual para todos. A meta depende do seu risco cardiovascular, que é calculado juntando idade, pressão, diabetes, tabagismo, história familiar, exames e, às vezes, imagem das artérias.

Quanto maior o risco, mais baixa precisa ser a meta. Alguém que já teve infarto precisa de um LDL bem menor do que alguém sem nenhum fator de risco, mesmo que os dois tenham hoje o mesmo resultado no exame.

Como o meu risco é definido?#

São cinco faixas, do risco baixo ao extremo. Nas duas primeiras, a classificação vem de calculadoras que estimam a chance de um evento nos próximos 10 anos. A partir do risco alto, o que pesa é a presença de doença já demonstrada nos exames.

O diabetes tem peso próprio nessa conta e desloca a pessoa de faixa conforme o tempo de doença, a presença de lesão em órgãos e outros fatores.

Não vale tentar se classificar sozinho. O ponto de trazer isso aqui é outro: mostrar que perguntar "meu colesterol está bom?" só faz sentido junto da pergunta "qual é o meu risco?".

Posso parar o remédio quando o colesterol normalizar?#

Essa é uma confusão frequente. O exame normaliza porque o remédio está agindo, e não porque o problema foi resolvido. Ao suspender, o colesterol volta a subir em poucas semanas, na maioria dos casos.

A exceção é quando houve mudança importante de hábitos, principalmente perda de peso significativa. Mesmo aí, a decisão é tomada com acompanhamento e novo exame, nunca por conta própria.

Atingi a meta. Estou livre de risco?#

Não, e essa distinção é importante. Estar com o LDL na meta reduz bastante o risco, mas não o zera. Continua existindo o chamado risco residual, ligado a outros fatores: inflamação, triglicerídeos, lipoproteína (a), pressão, diabetes, tabagismo e o próprio tempo de exposição.

Por isso o acompanhamento não termina quando o exame melhora. Ele muda de foco.

Estatina faz mal ao fígado ou dá dor muscular?#

São as duas preocupações mais comuns. Dor muscular acontece em uma parcela das pessoas e costuma ter solução, por exemplo trocar o medicamento, ajustar a dose ou mudar o esquema. Alteração importante do fígado é incomum, e acompanhamos com exames. Vale dizer que boa parte dos sintomas atribuídos à estatina não se confirma quando testada com cuidado. Se você sentir algo, o caminho é avisar, não parar por conta própria.