Cintilografia do coração

O que esse exame mostra#

O coração é um músculo. Ele tem artérias próprias, as coronárias, que levam sangue para ele mesmo.

Em repouso, o coração trabalha devagar e precisa de pouco sangue. Nessa situação, mesmo uma artéria bastante estreitada costuma levar oxigênio suficiente.

A conta muda quando exigimos mais do coração. Subir uma ladeira, apressar o passo ou receber o remédio que simula o esforço faz o coração bater mais rápido e mais forte. Se a artéria está saudável, ela se dilata e aumenta o fluxo. A artéria muito obstruída não consegue. Essa distância entre o que o músculo precisa e o que a artéria entrega é o que pode levar a isquemia.

A cintilografia enxerga essa distância porque tira duas fotos do mesmo coração: uma em repouso e outra no momento de maior necessidade. Em cada uma delas, você recebe na veia uma substância que se distribui pelo músculo junto com o sangue, na mesma proporção em que o sangue chega. Ela é levemente radioativa, uma câmera detecta de onde vem o sinal. Onde chega menos sangue, o sinal é mais fraco, logo, aquela parte do coração aparece mais apagada na imagem.

O exame inteiro está na comparação entre as duas fotos. Região que aparece bem no repouso e apagada no esforço é região que recebe menos sangue do que precisa quando é exigida. É isso que o laudo chama de alteração de perfusão. Perfusão é a chegada de sangue ao músculo.

É também por isso que o exame tem duas partes e demora: são dois momentos do mesmo coração, um não serve sem o outro.

Por que o exame enxerga antes da dor#

A falta de sangue no músculo não começa pela dor, ela acontece em etapas, numa sequência que tem nome: cascata isquêmica.

Primeiro cai a chegada de sangue naquela região. Depois o músculo dali passa a trabalhar pior: relaxa com mais dificuldade e contrai com menos força. Só então o eletrocardiograma muda. A dor, quando aparece, aparece por último. Além disso nem sempre aparece, muita gente tem isquemia sem sentir nada, alguns chamam de isquemia silenciosa. Quem tem diabetes de longa data é quem mais costuma estar nesse grupo.

Essa ordem explica a escolha do exame. A cintilografia olha o primeiro degrau da escada, que é a chegada de sangue. O eletrocardiograma de esforço olha um degrau bem mais acima, a alteração elétrica. Quem chega ao consultório com dor no esforço já está no topo.

Explica também por que um eletrocardiograma de esforço normal não encerra o assunto. Ele pode estar normal enquanto a alteração ainda está nos degraus de baixo.

Por que eu peço esse exame#

Em geral, eu peço quando há suspeita de doença nas coronárias e o eletrocardiograma de esforço não tira a dúvida, seja porque o eletrocardiograma de base já é alterado, seja porque a pessoa não consegue caminhar o suficiente na esteira e no seu dia a dia não realiza atividades suficientes que estressem o coração para notar sintomas de dor ou pressão no peito.

Não é o mesmo que tomografia, e não tem contraste#

Esta confusão é comum. A cintilografia não usa contraste iodado. O que se injeta é uma substância radioativa em quantidade muito pequena, o radiofármaco.

Isso tem uma consequência prática: quem tem rim ruim ou alergia a contraste em geral pode fazer a cintilografia.

Como é feito, passo a passo#

1. Chegada e preparo. Uma veia é puncionada no braço. Você fica com eletrodos no peito para o eletrocardiograma durante todo o exame.
2. Uma das imagens é em repouso. Deitado, com o braço para cima, parado por alguns minutos.
3. A outra imagem é depois do estresse. O estresse é na esteira ou com remédio na veia, como explico abaixo. No pico do esforço, o radiofármaco é injetado.
4. Espera. Entre a injeção e a imagem existe um intervalo, para a substância se distribuir pelo corpo e chegar ao coração.
5. Imagem do estresse. Igual à primeira, deitado e parado.

Quanto tempo leva#

Mais do que a maioria das pessoas imagina, porque há espera entre as etapas. Quando tudo é feito em um dia, costuma-se reservar o período – manhã ou tarde. Quando o exame é dividido em dois dias, cada dia é mais curto.

O tempo exato depende do serviço e do tipo de aparelho. Pergunte quando for agendar e leve o que fazer na espera.

Esteira ou remédio#

Na esteira, o coração acelera porque o corpo está trabalhando. É o mais parecido com a vida real, por isso é o preferido para quem consegue caminhar. Além das imagens, o exame mostra quanto você aguenta, em que ponto o sintoma aparece e como a pressão se comporta. Essas informações têm valor por si só.

Com remédio, o exame é feito em quem não consegue caminhar o suficiente, tem problema de joelho, quadril ou coluna, por exemplo.

Os remédios mais usados dilatam as artérias do coração. Eles não fazem o coração acelerar como o esforço, eles aumentam o fluxo. Fisiologicamente, a artéria saudável consegue aumentar o fluxo várias vezes; a que tem obstrução, não. É essa diferença que a imagem mostra.

Quando o remédio dilatador não pode ser usado, existe outro, que faz o coração bater mais forte e mais rápido, imitando o esforço.

Quando alguém chega tendo tomado café sem saber da orientação, nem sempre o exame é perdido: existe outro remédio, a dobutamina, que faz o coração bater mais forte e mais rápido, imitando o esforço, não é bloqueado pela cafeína.

O que se sente com o remédio#

Sensações passageiras são comuns, é bom saber disso.

Com os dilatadores, a maioria das pessoas sente alguma coisa: calor no rosto, falta de ar, dor de cabeça, aperto no peito, enjoo. Num registro com mais de nove mil pacientes, efeitos leves apareceram em 81% das pessoas. Some rápido, junto com o fim da infusão, existe um outro remédio que reverte o efeito ainda na sala de exames.

Eventos sérios são raros. No maior estudo de segurança com um desses remédios, com mais de 73 mil pacientes, infarto não fatal aconteceu em cerca de 2 a cada 10 mil exames, morte de causa cardíaca em 1 a cada 10 mil.

Você fica monitorado o tempo todo, com eletrocardiograma, pressão e uma equipe de especialistas ao seu lado.

O preparo#

Este exame pede alguns cuidados antes, e eles mudam de um serviço para outro, conforme a substância e o aparelho usados. Peça a orientação do preparo no lugar onde você vai fazer, de preferência por escrito, na hora de marcar, e siga aquela lista. O que vale em qualquer lugar é o seguinte.

• Cafeína. Café, chá, refrigerante, chocolate e energético bloqueiam o efeito do remédio dilatador e podem estragar o exame. A diretriz brasileira pede 24 horas sem nada disso quando o remédio for o dipiridamol, 12 horas quando for a adenosina. Cuidado, muitos analgésicos para dor muscular e para enxaqueca têm cafeína, entram na mesma lista. Vale também para quem vai fazer na esteira: se na hora não der para caminhar o suficiente, o remédio entra no lugar, sem cafeína isso é possível no mesmo dia.
• Jejum. Quase todo serviço pede algumas horas sem comer, bebendo água à vontade. O motivo é prático: refeição pesada aumenta o sinal do intestino, que fica ao lado da parede de baixo do coração e atrapalha a leitura. Quantas horas, e se você pode comer algo entre uma imagem e outra, é o serviço que diz.
• Remédios. Alguns remédios do coração podem ser suspensos por um tempo curto antes do exame, porque mascaram a isquemia e derrubam a sensibilidade dele. Não vale para todo mundo, e depende do que o exame está investigando. Nunca suspenda nada por conta própria: quem decide é quem pediu o exame. Leve a lista dos seus remédios e pergunte na hora de marcar.
• Roupa. Confortável e sapato para caminhar, quando o exame for na esteira. Deixe em casa, ou tire antes da imagem, colar, medalha e qualquer peça de metal sobre o peito: metal na frente do coração faz sombra na imagem.
• Diabetes. Se você usa insulina, pergunte antes quanto tomar e o que comer no dia do exame. A glicemia é acompanhada durante o exame.
• Reação em exame anterior. Se você já teve reação a alguma substância injetada em exame, avise na hora de marcar e de novo no dia. Vale para contraste de tomografia e de ressonância e para a própria substância da cintilografia.
• Depois do exame. Beba bastante água no dia e no dia seguinte: ajuda o corpo a eliminar a substância. Na maior parte das vezes dá para comer, dirigir e voltar à rotina no mesmo dia. O serviço confirma isso no fim do exame.
• Leve com você. A lista dos seus remédios com as doses e os exames do coração que já fez.

A radiação do exame#

A dose depende do aparelho. Em câmera tradicional, a média fica em torno de 9,5 mSv; nas câmeras mais novas, chamadas CZT, cai para cerca de 6 mSv. A meta das diretrizes é ficar em até 9 mSv na maioria dos exames.

Para comparar: a radiação natural que todos recebemos do ambiente é de cerca de 2,4 mSv por ano, e uma tomografia de tórax fica em torno de 7 mSv.

É radiação de verdade, por isso o exame se faz quando o resultado muda a conduta. Não é motivo para recusar um exame indicado, é motivo para não repetir exame sem necessidade.

Quem não deve fazer#

• Grávida. O exame usa radiação, a gravidez é a única contraindicação da cintilografia em si. Se houver chance de gravidez, avise antes.
• Amamentação. Não impede o exame, mas exige combinar antes. Costuma-se orientar tirar e guardar leite para as mamadas de um período depois da injeção, ou usar fórmula nesse intervalo. Quanto tempo depende da substância usada, quem orienta é o serviço. Avise que amamenta já na hora de marcar.
• Asma com chiado, ou doença do pulmão que fecha o peito. Não impede a cintilografia, impede o remédio dilatador: o dipiridamol e a adenosina podem fechar o brônquio. Avise na hora de marcar. Nesses casos o serviço faz na esteira ou usa a dobutamina, que age de outro jeito.
• Certos problemas de condução elétrica do coração, pressão muito baixa, infarto recente ou dor instável. Nesses casos o caminho é outro, mais rápido.

O que o laudo quer dizer#

O laudo compara as duas imagens. Os termos que mais aparecem:

• Defeito de perfusão. Uma região que recebeu menos sangue.
• Defeito reversível ou isquemia. A região está apagada no esforço e normal no repouso. É músculo vivo que passa mal quando precisa de mais sangue. É o achado que pode mudar o tratamento.
• Defeito fixo. A região está apagada nas duas imagens. Em geral é cicatriz de um infarto antigo. Também pode ser um falso defeito, como explico abaixo.
• Carga isquêmica. O tamanho da isquemia, em porcentagem do ventrículo esquerdo. Um laudo pode dizer, por exemplo, isquemia em 12% do ventrículo esquerdo. Esse número pesa mais do que a simples presença de isquemia.
• Fração de ejeção. A parte do sangue que sai do ventrículo a cada batida. O exame mede junto com a perfusão.
• Dilatação transitória do ventrículo. O ventrículo aparece maior no esforço do que no repouso. É um sinal de alerta, porque costuma acompanhar doença em várias artérias.

As siglas e os números do laudo#

Muitos laudos trazem uma pontuação calculada por computador. O ventrículo é dividido em 17 partes e cada parte recebe uma nota conforme a falta de sangue. As siglas vêm do inglês:

• SSS, a soma das notas no esforço. Até 3, normal ou quase; de 4 a 8, alteração leve; de 9 a 13, moderada; acima disso, importante.
• SRS, a mesma soma no repouso. Mostra o que já está fixo, como cicatriz.
• SDS, a diferença entre as duas. É a parte reversível, ou seja, a isquemia. De 0 a 1, sem isquemia; de 2 a 4, leve; de 5 a 6, moderada; 7 ou mais, importante.

Alguns laudos usam porcentagem, e aí aparecem SS%, SD% ou TPD, que é o déficit total de perfusão. Nessa escala, abaixo de 5% é normal; de 5 a 9%, leve; de 10 a 14%, moderada; 15% ou mais, importante.

É por isso que se fala em carga isquêmica: o que importa é o quanto do coração está envolvido.

E o limite de 10%?#

Esse número aparece muito. Isquemia em mais de 10% do ventrículo esquerdo, ou em mais de uma artéria, é o que define risco alto, por muito tempo foi o que indicava desobstruir a artéria.

O que mudou: o estudo ISCHEMIA acompanhou mais de cinco mil pessoas com isquemia moderada ou importante e quadro estável, comparando ir direto para o cateterismo com tratar primeiro com remédio. Em cerca de três anos e meio, ir direto não reduziu infarto nem morte.

Então o número continua valendo para dizer quanto risco existe. Ele não decide sozinho o que fazer. Quem decide é o conjunto: o tamanho da isquemia, os seus sintomas, o que já foi tentado com remédio e o que você quer.

Exame normal não é o mesmo que artéria limpa#

E exame alterado não é sempre doença. Vale entender os dois lados.

Falso alterado. O sinal precisa atravessar o corpo para chegar à câmera. A mama e o diafragma, que é o músculo abaixo do pulmão, absorvem parte desse sinal e deixam uma sombra na imagem que parece falta de sangue. Por isso a especificidade do exame não é alta: numa meta-análise com 114 estudos, a sensibilidade foi de 88% e a especificidade, de 61%. Os serviços têm como diferenciar: filmar em outra posição, corrigir a atenuação com um mapa do tórax e olhar se aquela parede se contrai normalmente. Uma parede que se contrai bem não é cicatriz.

Outras coisas que confundem a imagem. Refeição pesada antes do exame, porque o intestino fica brilhando ao lado da parede de baixo do coração. Movimento durante a captação. Arritmia na hora. E o bloqueio de ramo esquerdo, uma alteração elétrica que aparece no eletrocardiograma e cria uma falha na parede do meio parecida com isquemia; nesse caso o exame com remédio dilatador reduz o problema.

Falso normal. Quando as três artérias estão obstruídas de forma parecida / equilibrada (cada uma das 3 principais com obstruções semelhantes), o sangue cai em todo o coração ao mesmo tempo. Como a imagem compara uma região com as outras, esse desnível pode não aparecer.

Em mulheres, alguns pontos mudam#

Vale dizer em separado, porque muda a escolha do exame e a leitura dele.

A dor é diferente com mais frequência. Dor típica no peito aparece em cerca de 31% das mulheres com doença coronariana, contra 42% dos homens. Falta de ar, cansaço fora do comum, dor nas costas e palpitação são queixas mais frequentes nelas. Isso atrasa diagnóstico.

O teste de esforço só com eletrocardiograma rende menos. Numa metanálise, a sensibilidade foi de 61% em mulheres contra 68% em homens, e a especificidade, de 70% contra 77%. É uma das razões de eu partir para um exame de imagem quando a suspeita é intermediária.

A cintilografia vai bem, com um cuidado. A sensibilidade em mulheres fica entre 84% e 91%. O ponto fraco é a atenuação pela mama, que cria sombra na parede da frente e pode parecer falta de sangue. Corações menores também dificultam. É por isso que o serviço faz correção de atenuação e olha se aquela parede se contrai.

Angina com artérias sem obstrução importante é mais comum em mulheres. Cerca de 60% das pessoas nessa situação são mulheres, e a causa costuma estar nos vasos muito pequenos do coração, que o cateterismo não enxerga. Isso não é “não ter nada”, e muda o acompanhamento.

E o PET, é melhor?#

O PET é o parente mais novo da cintilografia. Usa outro tipo de substância e outra câmera.

O que ele faz de diferente: mede o fluxo de sangue em números, não só compara uma região com a outra. Isso resolve dois pontos cegos da cintilografia comum, a isquemia equilibrada e a doença dos vasos muito pequenos do coração. Numa comparação com a medida de pressão dentro da artéria, o PET teve sensibilidade de 84% e especificidade de 87%, contra 74% e 79% da cintilografia. Usa menos radiação e é mais rápido.

Por que ainda não é o padrão: há poucos aparelhos, o custo é maior e a substância dura pouco, o que exige estrutura própria.

Cada exame responde uma pergunta diferente#

Os exames do coração se dividem em dois grupos, um não substitui o outro.

Os anatômicos olham a artéria e respondem onde está a placa e quanto ela estreita o vaso. São a angiotomografia das coronárias e o cateterismo. Os funcionais olham o músculo e respondem se está faltando sangue, em que parede e em que quantidade. São o teste na esteira, o eco de estresse, a cintilografia e a ressonância.

• Teste na esteira, com eletrocardiograma. Barato, disponível em qualquer lugar e mostra também o quanto você aguenta de esforço. Limitado quando o eletrocardiograma de base já vem alterado, menos em mulheres.
• Ecocardiograma de estresse. Não usa radiação e mostra a contração do músculo durante o esforço. Depende da janela do ultrassom e da experiência de quem faz. Não mede perfusão.
• Cintilografia. Mede a chegada de sangue em repouso e no esforço, separa isquemia de cicatriz e quantifica a extensão. Em troca: radiação e duas etapas, o que leva tempo.
• Ressonância do coração. Melhor resolução, sem radiação, mede perfusão, função e cicatriz na mesma sessão. É mais cara, menos disponível e exige ficar parado por bastante tempo.
• Angiotomografia das coronárias. Olha a artéria por fora, com contraste iodado. Serve muito para descartar: exame normal praticamente afasta obstrução importante. Muita calcificação atrapalha a leitura.

E uma regra que vale para todos: exame é melhor quando a dúvida é intermediária. Se a chance de a doença existir já é muito baixa, um resultado alterado tem boa probabilidade de ser falso, só que esse falso gera mais exames. Se a chance já é muito alta, um resultado normal tem boa probabilidade de ser falso.

O que muda depois do resultado#

Aqui está o ponto que mais gera dúvida.

Exame normal ou quase. Na maioria das vezes, o caminho é tratamento clínico e controle dos fatores de risco. Sem cateterismo.

Isquemia pequena. Em geral, também tratamento clínico, com remédio e controle de pressão, colesterol, diabetes e cigarro. A conversa é sobre ajustar o tratamento e metas de tratamento.

Isquemia moderada ou grande, ou sintoma que não melhora com o tratamento. Aí vale discutir realizar cateterismo, para ver as artérias por dentro e decidir o que fazer.

Quando o cateterismo é indicado, o assunto continua numa conversa sobre o cateterismo, que ainda estou escrevendo.